Le drame du 737Max de LionAir

Une série de pannes et de faux pas au sol et dans le cockpit a entraîné le crash d’un Boeing 737 Max en Indonésie l’année dernière qui a tué les 189 passagers et membres d’équipage à bord, conclut un nouveau rapport publié vendredi.

L’une des principales conclusions du rapport du Comité national de la sécurité des transports de l’Indonésie est que si un défaut de conception dans un système de contrôle de vol automatisé, connu sous le nom de MCAS, était la principale cause de l’accident, un capteur défectueux, une maintenance inadéquate, une mauvaise formation le fait de ne pas tenir compte des problèmes antérieurs avec le même aéronef étaient tous des facteurs contributifs.

Le 29 octobre 2018, le Lion Air 610 a décollé de Jakarta à destination de Pinang, en Indonésie, mais 13 minutes après le début du vol, l’avion a soudainement plongé dans la mer de Java, tuant tout le monde à bord. En mars suivant, un 737 Max d’Ethiopian Airlines s’est également écrasé peu de temps après le décollage d’Addis-Abeba, tuant les 157 personnes à bord.

À la suite de l’accident éthiopien, les autorités aéronautiques et les compagnies aériennes du monde entier ont commandé tous les Boeing 737 avions de passagers Max échoués dans l’attente d’une enquête sur les deux catastrophes.

Une sonde ultérieure a lié les accidents au système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre, ou MCAS – un système unique au Boeing 737 Max. Dans les deux avions, le système automatisé a agi sur des données de capteur défectueuses indiquant un décrochage imminent qui a obligé l’avion à piquer à plusieurs reprises, obligeant les pilotes à se démener pour compenser, ont découvert les enquêteurs.

Un rapport publié plus tôt ce mois-ci a vivement critiqué Boeing et la Federal Aviation Administration pour la façon dont le 737 Max a été développé et certifié pour voler. L’examen technique des autorités conjointes – un groupe d’experts réuni par la FAA et composé d’autorités de l’aviation civile américaine et internationale – a déclaré que Boeing n’avait inclus aucune information sur le MCAS dans les manuels de pilote ou de formation.

<< La conception et la certification du MCAS (système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre) n’ont pas correctement pris en compte la probabilité de perte de contrôle du « Un concept de conception à sécurité intégrée et un système redondant auraient dû être nécessaires pour le MCAS. »

Il a déclaré que l’avionneur avait caché des détails cruciaux sur le système à la FAA, qui était responsable de la certification de l’avion.

Le rapport de vendredi en Indonésie faisait écho aux critiques de Boeing et de la FAA. Entre autres choses, il a constaté que Boeing avait modifié les paramètres du MCAS sans en informer les responsables, augmentant la limite maximale du système automatisé pour déplacer le stabilisateur horizontal de l’avion de 0,6 degrés à 2,5 degrés.

« [L] a limite plus élevée a provoqué un mouvement beaucoup plus important du stabilisateur que ce qui était spécifié dans le document initial d’évaluation de la sécurité », a révélé le rapport.

Les enquêteurs indonésiens ont également reproché à Boeing de ne pas avoir détecté et corrigé un problème de logiciel MCAS qui avait entraîné le dysfonctionnement d’un voyant clé.

Dans l’ensemble, la société et la FAA ont été citées dans le rapport pour ne pas avoir « suffisamment pris en compte la probabilité de perte de contrôle du « si le MCAS a mal fonctionné. » Un concept de conception à sécurité intégrée et un système redondant auraient dû être nécessaires pour le MCAS.  »

Les pilotes et le personnel au sol partagent le blâme

Mais le rapport cite également une série d’autres lacunes de la part des équipages de vol et de maintenance du Lion Air 737.

Il pointe vers un capteur crucial qui mesure l’angle d’attaque de l’avion, ou AOA, et transmet des données au MCAS. Il y en a deux sur chaque avion. La veille de l’accident, un capteur AOA d’occasion défectueux, réparé par Xtra Aerospace à Miramar, en Floride, a été installé sur l’avion par l’équipe au sol.

Le rapport indique que le capteur – qui s’est avéré être de 21 degrés hors étalonnage – n’a probablement pas été testé avant le vol, mais les enquêteurs « n’ont pas pu déterminer avec certitude que l’installation du capteur AOA (était) réussie », car 31 pages du Le journal de maintenance de l’avion d’octobre 2018 est manquant.

Les enquêteurs indonésiens ont découvert que juste après l’installation du capteur la veille de l’accident, un autre l’équipage avait connu les mêmes problèmes avec le MCAS que lors du vol mortel ultérieur. Ignorant le système MCAS – et avec l’aide d’un troisième pilote assis sur le siège d’appoint – ils ont réussi à couper l’alimentation de la queue et à reprendre le contrôle.

Les procédures d’exploitation standard signifiaient que l’équipage aurait dû revenir et faire atterrir l’avion immédiatement, mais au lieu de cela, ils ont continué à destination.

À l’atterrissage, le commandant de bord n’a pas signalé les problèmes les plus graves que l’équipage avait rencontrés, qui auraient nécessité l’immobilisation de l’avion.

Au lieu de cela, le vol 610, le 29 octobre, a décollé à 6 h 20, heure locale. Peu de temps après le décollage, le pilote a eu du mal à contrer les piqué répétés en raison du MCAS et des données que le capteur défectueux alimentait.

Lorsque les problèmes sont apparus sur le vol 610, le pilote a demandé au premier officier d’exécuter une liste de vérification de la non-fiabilité de la vitesse qui aurait dû indiquer lequel des deux capteurs AOA de l’avion ne lisait pas correctement. Le premier officier aurait alors dû ordonner le pilote pour engager le pilote automatique, ce qui désactive le MCAS.

Il a fallu quatre minutes au copilote pour localiser la liste de contrôle parce qu’il «n’était pas familier avec l’élément de mémoire», conclut le rapport. Au cours de la formation à Lion Air, le premier officier avait montré une méconnaissance des procédures standard et de faibles compétences en matière de maniement des avions, selon le rapport.

Le pilote aurait contré les plongeons du nez plus de 20 fois auparavant, ayant apparemment besoin d’une pause, tournant les commandes au copilote, qui a rapidement perdu le contrôle de l’avion, qui a plongé dans la mer.

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